OBAT NYERI DADA (ANTIANGINA)

1.    Klasik (exertional, typical, stable)

•         Disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah (atherosclerosis)

•         Serangan terjadi saat beraktivitas berat ( OR berat, kerja berat) ketika kebutuhan oxygen meningkat.

•         Nyeri hilang dg istirahat

2. Variant (Prinzmetal’s)  [rest angina]

 •    Disebabkan oleh  vasospasm (adanya atherosclerosis menyebabkan peningkatan tonus vasomotor )

 •      Serangan sering terjadi saat istirahat (mis. Saat tidur tengah malam)

3. Unstable angina (acute coronary syndrome)

     •         Masalah serius (impending MI)

     •         Disebabkan oleh atherosclerotic plaques, platelet aggregation pada fractured plaques &              vasospasm

·         Pirinsip Tx angina

è me ¯ faktor resiko cardiac :

•         Kontrol HT, DM, hiperlipidemi

•         OR, ¯ BB, diet rendah lemak, stop rokok

•         Pemberian aspirin 75-80 mg/hari

è me ¯ kebutuhan O2 : Beta bloker, nitrat, CCB à (me ¯ HR, kontraktilitas, preload & afterload)

è me ¯ vasospasme : nitrat, CCB à (angina varian & unstable)

è  me ¯ trombosis : aspirin, heparin

·         Tx Angina Stabil

·         Serangan akut à glyceryl trinitrate (GTN) per sublingual atau spray.

·         Profilaksis jangka panjang à Beta bloker, CCB, atau nitrat.

z   Beta bloker :   pilihan pertama (The National Service Framework )

z   Terapi kombinasi jk monoterapi tidak efektif

·         Tx Unstable Angina

o   aspirin

o   i.v. heparin

o   antiplatelet drugs (clopidogrel, others)

o   nitroglycerin, b blockers; CCBs in refractory pts.

·         Nitrate + b blocker

z  Mekanisme kerja beda - additive efficacy

§  Nitrat & Beta Blockers sama2 me ¯ kebutuhan O2 miokard mel mekanisme berbeda

§  Nitrat & Beta Blockers sama2 me ­ aliran drh subendocardial mel mekanisme yg berbeda

z  b blocker dpt mencegah reflex tachycardia & efek inotropic positif yg disebabkan oleh nitrat

z  Nitrat mencegah coronary vasospasm akibat Beta Blockers.

z  Nitrates dpt me ¯ peningkatan end-diastolic volume (EDV) yg disebabkan oleh  b blockers dg jln me ­ kapasitas vena

·         CCB may cause improvement if there is a vasospastive component to the angina

Nama obat	Mekanisme kerja	Keuntungan			Kekurangan
1.      Nitrat	Mekanisme kerja à  release NO	Efek Nitrat a.       Venodilation – efek utama J  Vena dilatasi ® preload ¯ (decreased ventricular chamber size, end diastolic pressure, fiber tension) ® kerja jantung ¯ J  preload ¯ ® kebutuhan O2 ¯ b.      Redistribusi aliran koroner J  Daerah subendocardial adalah yang paling iskemi J  NO  secara selektif mampu me ­ aliran darah ke daaerah iskemik J  Aliran koroner total tidak meningkat c.       Menghilangkan vasospasme koroner pd angina vasospastik			J  Pada dosis besar : afterload ¯ (arterial resistance) ® dapat menyebabkan refleks takikardi n  Toleransi dapat dihindari dg : J   Menggunakan dosis efektif terkecil J  Interval antar dosis minimal 8jam
a. Glyceryl trinitrate (GTN) b.Isosorbide mononitrate	·         GTN mengalami 100% first pass metabolism è perlu diberikan secara sublingual atau transdermal . ·         Klirens sgt cepat oleh metabolisme hepar ·         T½ =2 menit ISOSORBIDE MONONITRATE ·         Effective diberikan secara peroral dan T½ lebih lama dp GTN.	Indikasi       Untuk pengobatan berbagai jenis Angina Pectoris: Nitrat Organik infuse IV: Angina Unstable Nitrat Organik kerja panjang: Angina Variant       Infark Jantung       Gagal Jantung Kongestif (GTN) ·         Utk mengurangi nyeri : dosis spray 1 -2 semprot atau tablet 0,5 mg Sublingual: Nitrogliserin 0,15 – 0,6 mg  PO : Nitrogliserin 6,5 – 13 mgà kerja lama ISOSORBIDE MONONITRATE Digunakan sbg profilaksis  angina n  Toleransi dapat dihindari dg : J   Menggunakan dosis efektif terkecil J    Interval antar dosis minimal 8 jam PO:   Dosis 30-120mg/hr dlm dosis terbagi Isosorbid Mononitrat 20mg à kerja lama		ES : tergantung dosis. ES terjadi akibat efek vasodilitasi dan hypotensi (orthostatic hypotension, sakit kepala, pusing, flushing, takikardi (reflek baroreceptor Kontraindikasi ·         Previous hypersensitivity ·         Hypotension ( < 80 mmHg) ·         AMI with low ventricular filling pressure ·         1st trimester of pregnancy  Kombinasi Obat Kombinasi obat anti angina lbh dari 3 macam dpt menimbulkan ES yg lbh nyata. 1.      Nitrat organic + β-blocker è Me-↑ efektivitas terapi pd Angina Stabil Kronik 2.      Ca Channel Blocker + Nitrat Organikè bersifat aditif, dianjurkan untuk Pasien Angina disertai Gagal Jantung, The Sick Sinus Syndrome, Gang. Konduksi AV 3.      Ca Channel Blocker + Nitrat Organik + β-blockerè Bila serangan tdk membaik dg kombinasi 2 obat anti angina, tetapi kejadian ES akan meningkat
2.      BETA BLOKER	. Mekanisme kerja 1)  Me ¯ kebutuhan O2  melalui pe ¯ HR (t.u selama aktivitas), efek                  inotropik negatif & pe ¯ TD (t.u sistole) selama              aktivitas.  2)  Memperpanjang wkt diastole ®  me ­ wkt drh mengalir mel A.Coronaria ® me ­perfusi dae iskemi	Penggunaan: 1)      Hanya utk profilaksis angina stabil 2)      Tidak effektif (atau KI) utk angina variant  (may make attacks worse) 3)      Sering dikombinasi dg obat gol lain ·         Lipid soluble mis Propanolol Karena bersifat larut lemak, Propanolol dpt melalui BBB ® nightmares and vivid dreams.  Kontraindikasi Hypotension: BP < 100 mmHg Bradycardia: HR < 50 bpm Chronic bronchitis, ASTHMA Severe chronic renal insufficiency ·         IDDM		·         Atenolol yang bersifat polar, kurang bisa penetrasi BBB.    Efek Samping b-blocker ·         Me ­ end-diastolic volume & ejection time (me ­ kebutuhan O2) ·         Weakness, Fatique, insomnia, hallusination, erectile dysfunction, dll. ·         Bradycardia, heart block, Congestive cardiac failure ·         Bronchospasm ( krn juga bekerja di reseptor beta 2 bronkus) è KI  mutlak = asma ·         Hipoglikemia pd pasien insulin dependent (IDDM)
3.      CALCIUM CHANNEL BLOCKER	Mekanisme Kerja :     blok calcium influx melalui L-type channels pada otot jantung dan otot polos vascular, sehingga : 1)      Me ¯ kebutuhan O2 - probably “most” important n  Sinus and AV node blockers ® Me ¯ HR n  Pe ¯ calcium influx selama fase plateau aksi potensial ® inotropik negatif ® Me ¯ kontraktilitas n  Pe ¯ Ca intrasel ® vasodilatasi, t.u arteri ® Me ¯ afterload (¯TPR, BP) 2)      Me ­ aliran darah koroner (berguna pada angina vasospastic)
a.  Nifedin Dihydropyridine	·         Vasodilatasi perifer lebih poten. ·         Sedikit depresi nodus. ·         Tidak mendilatasi arteri koroner. ·         Menyebabkan refleks peningkatan frekuensi dan curah jantung. Farmakokinetik ·         Absorbsi oral: 90-100% ·         Bioavaibilitas oral: 40-60% ·         Mula kerja: 3 menit (sublingual) dan < 20 menit (oral)		Kontraindikasi Kombinasi dengan beta bloker bisa menimbulkan hipotensi berat dan atau gagal jantung bila diberikan pada angina pektoris berat, triple vessel disease, gangguan fungsi jantung dan atau riwayat infark miokard		Efek Samping ·         Nyeri kepala berdenyut ·         Muka merah ·         Pusing ·         Edema perifer ·         Hipotensi ·         Takikardi ·         Lemah otot ·         Mual ·         Serangan angina
2.      Verapamil Non Dihydropyridine	·         Memblok influks kalsium. ·         Mendilatasi arteriol perifer, menurunkan beban akhir. ·         Memperlambat nodus A-V, mencegah irama reentrant, melindungi miokardium selama iskemia singkat. ·         Mempunyai aktivitas pemblokan adrenergik-alfa Farmakokinetik ·         Absorbsi oral:  >90% ·         Bioavaibilitas oral: 15-30% ·         Mula kerja: 30 menit (oral)		Kontraindikasi ·         Gagal jantung berat ·         Sick sinus syndrome ·         Blok AV derajat 2-3 ·         Hipotensi atau syok kardiogenik ·         Flutter/fibrilasi atrium dengan sindrom WPW ·         Kombinasi dengan beta bloker iv		Efek Samping ·         IDEM nifedipin ·         Konstipasi ·         Gagal jantung ·         Syok kardiogenik (iv) ·         Bradikardi sinus(iv) ·         Sinus arrest(iv)
3.      Diltiazem	·         Penurunan frekuensi jantung kurang nyata. ·         Menurunkan beban akhir dengan mendilatasi arteri perifer. ·         Meningkatkan pasokan oksigen ke miokardium dengan mencegah spasme arteri koroner yang diinduksi saraf simpatis. Farmakokinetik ·         Absorbsi oral: 80-90% ·         Bioavaibilitas oral: 40% ·         Mula kerja: <30 menit (oral)		Kontraindikasi ·         Gagal jantung berat ·         Sick sinus syndrome ·         Blok AV derajat 2-3 ·         Hipotensi atau syok kardiogenik ·         Flutter/fibrilasi atrium dengan sindrom WPW ·         Kombinasi dengan beta bloker iv		Efek samping ·         Nyeri kepala berdenyut ·         Pusing ·         Edema perifer ·         Rash kulit ·         Nausea ·         Astenia ·         Bradikardi
Asam Salisilat	Farmakodinamik ·      Menghambat asetilasi siklo-oksigenase trombosit à menghambat pembentukan TXA2 Farmakokinetik ·      Mudah menembus BBB dan sawar uri		Indikasi Efektif untuk angina unstable		Efek samping ·      Perdarahan memanjang ·      Thrombus Kontra indikasi ·     Pasien dengan kerusakan hati berat ·     Hipoprotrombinemia ·     Defisiensi vit. K ·     Hemofilia